Os planos de saúde fazem parte da vida de milhões de brasileiros, oferecendo acesso a serviços médicos e hospitalares. No entanto, dúvidas frequentes surgem sobre os direitos e obrigações dos planos, gerando insegurança e frustração para os usuários. Neste artigo completo, você encontrará respostas para as principais perguntas sobre planos de saúde, te capacitando para defender seus direitos e garantir a melhor experiência possível com o seu plano.

1. Qual é o Órgão que Fiscaliza os Planos de Saúde?

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é o órgão responsável pela fiscalização dos planos de saúde em todo o Brasil. A ANS atua para garantir que os planos cumpram as leis e normas, protegendo os direitos dos consumidores.

2. Qual o Papel da ANS?

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) atua na regulação, fiscalização e controle dos planos de saúde em todo o território nacional. Entre suas principais funções estão:

• Normatizar a área de planos de saúde: A ANS define as regras de funcionamento dos planos, como prazos para atendimento, cobertura mínima de procedimentos e direitos dos consumidores.
• Fiscalizar as operadoras: A ANS acompanha o cumprimento das normas pelas operadoras de planos de saúde, aplicando sanções em caso de descumprimento.
• Orientar consumidores: A ANS oferece canais de atendimento para tirar dúvidas e orientar consumidores sobre seus direitos em relação aos planos de saúde.
• Receber e solucionar reclamações: A ANS recebe reclamações de consumidores sobre planos de saúde e busca soluções através de mediação e conciliação.

3. Quais as Obrigações das Operadoras de Plano de Saúde?

As obrigações das Operadoras de Planos de Saúde são definidas pelas leis e normas da ANS, e incluem:

• Oferecer a cobertura mínima obrigatória: O rol de procedimentos e serviços que o plano deve cobrir é definido pela Lei nº 9.656/1998 e pela ANS.
• Autorizar procedimentos de forma célere: As Operadoras de planos de saúde devem analisar e autorizar solicitações de procedimentos dentro dos prazos definidos pela ANS.
• Fornecer atendimento de qualidade: Os Planos de Saúde devem oferecer atendimento médico e hospitalar de qualidade, com profissionais qualificados e infraestrutura adequada.
• Cumprir as normas da ANS: As Operadoras devem seguir todas as regras definidas pela ANS, como prazos para atendimento, cobertura mínima de procedimentos e direitos dos consumidores.
• Respeitar os direitos dos consumidores: As Operadoras devem garantir os direitos dos consumidores, como o direito à informação clara e precisa sobre os planos, o direito de livre escolha de médicos e hospitais dentro da rede credenciada e o direito de reclamar e receber respostas em prazos razoáveis.
• Garantir o acesso a medicamentos: Os Planos de Saúde devem fornecer os medicamentos previstos no rol de cobertura obrigatória e na lista de medicamentos da ANS.
• Respeitar os prazos de pagamento: As Operadoras de Planos de Saúde devem pagar as contas de prestadores de serviços dentro dos prazos previstos em contrato.

4. Cobertura Obrigatória dos Planos de Saúde:

Os planos de saúde são obrigados a cobrir, no mínimo, os procedimentos definidos na Lei nº 9.656/1998, conhecida como Lei dos Planos de Saúde. Essa lei estabelece uma lista de procedimentos básicos que devem ser cobertos por todos os planos, como consultas médicas, exames laboratoriais, cirurgias de urgência e internações.

5. Negação de Atendimento pelo Plano de Saúde:

O Plano de Saúde só pode negar atendimento em algumas situações específicas, como:

• Procedimento não previsto no contrato: Se o procedimento solicitado não estiver previsto no contrato do Plano, a Operadora pode negar o atendimento.
• Falta de pré-autorização: Para alguns procedimentos, como cirurgias eletivas e internações, é necessária a pré-autorização da Operadora. Se a pré-autorização não for solicitada ou negada, o Plano poderá negar o atendimento.
• Exclusões contratuais: Os Planos de Saúde podem ter cláusulas de exclusão que limitam a cobertura de determinados procedimentos ou doenças preexistentes.

Lembre-se, precisou abrir uma reclamação na ANS utilize o seguinte site: https://www.gov.br/ans/pt-br