A Resolução Normativa nº 623/2024 da ANS, em vigor desde 1º de julho de 2025, trouxe um conjunto de medidas que visam melhorar significativamente o relacionamento entre as operadoras de planos de saúde e os beneficiários. O objetivo principal é garantir mais transparência, agilidade e informação clara para você.

Vamos entender os pontos mais importantes:

Negativa de Cobertura: O Fim das Respostas Genéricas!

Essa é uma das mudanças mais relevantes e que impacta diretamente a sua segurança.

• Justificativa Escrita e Clara: Agora, se o seu plano de saúde negar a cobertura de qualquer procedimento (exames, cirurgias, internações, etc.), ele é obrigado a informar os motivos por escrito e de forma clara. Isso deve acontecer mesmo que você não solicite essa explicação!

• Acessibilidade e Impressão: A justificativa precisa ser disponibilizada em um formato que você possa acessar e imprimir facilmente. A operadora também deve informar onde você pode encontrar essa explicação detalhada.

• Adeus, Respostas Vagas: O objetivo da ANS é acabar com aquelas respostas “engessadas” ou genéricas, garantindo que você entenda exatamente por que a cobertura foi negada. Isso te dá subsídios para contestar a decisão, se for o caso.

Atendimento 24 Horas e Prazos Definidos: Mais Agilidade para Suas Demandas

As novas normas também focam na melhoria dos canais de comunicação e na rapidez das respostas:

• Atendimento Digital 24h Obrigatório: Todas as operadoras devem oferecer canais eletrônicos de atendimento funcionando 24 horas por dia, 7 dias por semana. Isso inclui sites, aplicativos ou outras plataformas digitais. O atendimento presencial e por telefone, vale ressaltar, continua sendo obrigatório!

• Prazos Finais para Respostas: As operadoras agora têm prazos específicos e curtos para te dar uma resposta conclusiva sobre suas solicitações. Veja:

  • Urgência e Emergência: Resposta imediata.

  • Procedimentos de Alta Complexidade ou Internações Eletivas: Resposta em até 10 dias úteis.

  • Demais Solicitações de Cobertura: Resposta em até 5 dias úteis.

  • Demandas Não Relacionadas à Cobertura (como cancelamento, portabilidade, reajuste): Resposta em até 7 dias úteis.

  • Atenção: Esses prazos são para a resposta final da operadora (se autorizou ou não), e não substituem os prazos já existentes para a realização dos atendimentos ou procedimentos em si.

• Protocolo e Acompanhamento Online: Ao final de cada atendimento, a operadora precisa te fornecer um número de protocolo. Você poderá acompanhar o andamento da sua solicitação online, no canal que a operadora indicar.

• Canais de Atendimento Claros: Todos os canais disponíveis, incluindo a Ouvidoria, devem ser informados de forma clara e visível no site da sua operadora.

Ouvidoria Mais Ativa e Fiscalização Focada na Qualidade

A Ouvidoria do seu plano de saúde ganha um papel reforçado com as novas regras:

• Reanálise e Monitoramento: A Ouvidoria agora tem o dever de reanalisar casos que foram negados e monitorar a eficácia do atendimento ao consumidor.

• Índice de Resolutividade: As operadoras precisarão medir e informar à ANS o índice de resolutividade de seus próprios canais de atendimento. Isso permite à Agência fiscalizar a qualidade do serviço prestado.

• Fiscalização da ANS: A própria ANS passará a usar um modelo de fiscalização mais “responsivo”, focando na prevenção de problemas e incentivando as boas práticas das operadoras. Quem tiver bom desempenho poderá até ter reconhecimento público e redução de multas.

Conclusão:

Essas novas regras representam um avanço significativo para os direitos dos usuários de planos de saúde. Elas trazem mais transparência, prazos claros e canais de atendimento eficientes, empoderando você a exigir seus direitos com mais assertividade. Se o seu plano de saúde não cumprir essas determinações, não hesite em registrar sua reclamação na própria operadora (anote o protocolo!), na Ouvidoria e, se necessário, diretamente na ANS.

Seus direitos foram fortalecidos! Use-os.